成都利用智慧大数据平台监控违法行为,保护你

6月12日,成都市纪委监委、成都市广播电视台联合举办“阳光回应·线上坝坝会”系列主题云直播,本期云直播聚焦医保领域突出问题系统治理,瞄准医保基金的使用和监管。

哪些行为属于违反医保服务协议的行为?成都市在医保基金安全保障、医保基金使用违规违约行为的打击上有哪些举措?……“阳光回应·线上坝坝会”都给出了回应。

2019年初,一封举报信寄到青白江区医保局,反映青白江区某医院存在小病大医、无病就医等违反医保规定的情况。经过青白江区医保局的调查,发现该医院存在不合理用药、不合理检查,中医理疗收费及治疗不规范,医嘱与收费清单不符等问题,于是对该医院进行了相应处罚。

涉及医保基金的欺诈骗保行为还有很多,例如挂名住院,伪造医疗文书、票据欺诈骗取医保基金,把应该由个人负担的费用计到基金支付范围中等等。

“医疗保险涉及到千家万户,涉及到每一个参保人员的切身利益,在实际管理工作当中我们确实发现有一些问题存在。”成都市医疗保障局党组成员、市医疗保障事务中心主任狄进表示,医保系统也在开展突出问题系统治理,“根据我们和定点医疗机构的协议约定,违反了约定情形的,我们会给予处罚;违反情形比较重的,解除医保协议,也就是所谓的退出机制。”

成都市医疗保障局党组成员、副局长黄德斌表示,针对重点行业领域突出问题,系统治理要做到真正有序有力有效。“要把打击医疗机构内外勾结欺诈骗保,建立长效的监管机制落到实处。同时,坚持民生为本,医疗保障关系每一个参保者的切身利益,我们一定要针对群众反映的‘大处方、泛耗材’等问题开展全面排查,对疑点数据认真筛查,建立问题台账、责任清单,毫不手软。”黄德斌表示,还要将医疗机构的自查自纠和医保部门现场检查相结合,利用好日常的巡查、警示教育、受理举报等手段,把整个系统治理有力有序地推进。

截至今年5月底,成都市基本医疗的参保人数已达1800万人。目前,成都市医保局已开发完成医保实时在线监控平台和医保大数据反欺诈平台,平台以秒为单位,实时对关系到成都市1800万参保人医保支出的10个方面进行动态的监控。“比如说当天的入院量、在床人数,刷卡量和支出等,都是以秒为单位实时动态全程记录。参保人的住院记录、用过什么药,享受过什么医疗服务,以及做过什么检查都可以进行实时动态跟踪和分析挖掘。”医保局相关工作人员介绍说, 智慧大数据平台不只是针对参保记录进行流水账记录,还要对参保人的合理性合规性进行实时审核和在线监控。“我们会对每一次医疗服务行为过程中产生的医疗服务行为过程进行审核,保证医保基金的每一份支出合理合规有序。”

成都市纪委监委第五纪检监察室副主任孙先奎表示,将强化监督执纪问责,督促有关单位依规依纪依法从严查处顶风出现的“大处方、泛耗材和欺诈骗保”违规违纪违法问题,对查处中涉及党员领导干部或监察对象的,严肃追责、精准处置,形成震慑,减少这类问题发生,高质量高标准推动医保领域突出问题系统治理,不断提升人民群众的满意度和获得感、幸福感、安全感。

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